陣發性睡眠性血紅蛋白尿的癥狀是什么？陣發性睡眠性血紅蛋白尿怎么治療？

　　一、發病原因

　　PNH是一種獲得性疾病，從來沒有先天發病的報道（先天性CD59缺乏除外），也沒有家族聚集傾向。致使造血干細胞發生病變的確切原因尚不清楚。本病是一種獲得性多能造血干細胞疾病，致病因素可能有化學、放射線或病毒感染等，致病染色體突變，發生異常干細胞株，其增殖、分化生成的紅細胞、粒細胞和血小板都有共同缺陷。

　　PNH是造血干細胞基因突變引起的克羅恩病，病態細胞與正常細胞同時存在，病態血細胞都來自同一克隆，證據是：

　　1、在G6PD同工酶呈雜合子的女性PNH患者中，不正常的紅細胞都具有同一種同工酶，說明異常細胞都出自同一來源。

　　2、近年來用分子生物學方法分析女性患者X染色體滅活類型，也可發現異常細胞都屬同一類型。

　　3、用流式細胞儀技術可以看到PNH患者的外周血和骨髓中總是異常與正常細胞同時存在，而異常細胞都具有同樣的不正常（如細胞表面缺乏CD59），而患者的正常血細胞則無此種異常，說明有兩種細胞來源。

　　4PNH患者的異常細胞可以查到磷脂酰肌醇糖苷-A（PIG-A）基因突變，而同一患者的正常細胞則無此突變，進一步說明兩者來源不同。

　　5、少數從PNH轉變為急性白血病的白血病細胞可具有PNH膜蛋白缺失的特征，說明白血病來自原有的PNH克隆。鑒于同一PNH患者的異常細胞缺失膜蛋白的程度可有不同，還有一些患者的PIG-A基因突變類型可不只1種，因此推測有的PNH可能有1個以上異常克隆。PNH患者的紅細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、血小板等皆有膜蛋白缺失，可以想象基因突變必然發生在很早期的造血干細胞。但是為何PNH患者發生基因突變，有何外來的致突變原，尚不明了。

　　此外，鑒于PNH患者常有1個以上的異常克隆，即有一種以上的PIG-A基因突變；另外，2002年HorikawaK等還報道：1個與PNH發病無關的次黃嘌呤鳥嘌呤轉磷酸核糖基酶基因，在PNH患者中也易發生突變，換言之，PNH患者有PIG-A突變同時有HPRT突變者明顯比沒有PIG-A突變的正常人為多。因而提示：除外界的致突變原外，是否患者還有內在的基因不穩定性。但PurowDB等1999年也曾對PNH患者的2個無關基因即HPRT及TcR基因進行觀察，結果表明：個別PNH患者同時具有上述2個基因之一的突變，而多數患者這2個基因沒有改變。因而PNH患者是否具有普遍的基因不穩定性尚待進一步證實。

　　PNH患者的異常克隆不具有自主的無限擴增的本質，但畢竟要有一定的擴增能力，才能使異常細胞增多到足以產生疾病表現。鑒于PNH常與再生障礙性貧血（AA）相互轉化或同時存在，因而想到兩者是否在病因上也有關聯，即PNH克隆只有在正常造血細胞受抑制時才得以擴張。這樣，就要在致突變原之外，還要想到能引起AA的諸多病因，如由于某種因素如病毒、藥物等所致的能抑制造血細胞的自身免疫性疾病等。這就是PNH的雙重病因或兩步發病的觀點。

　　二、發病機制

　　PNH的發病機制涉及不只一個因素。

　　1、基因突變引起異常細胞克隆的出現：PNH異常血細胞的共同特點是細胞膜表面缺乏一組膜蛋白，這種膜蛋白都通過糖肌醇磷脂（GPI）連接在膜上，統稱糖肌醇磷脂連接蛋白（GPI連接蛋白）。所涉蛋白和GPI都在內質網形成，一蛋白生成后旋即與GPI連接，然后轉移細胞膜外層。由于PNH細胞可以查到游離的這種蛋白和相應的mRNA，因此，可以推想PNH異常細胞缺少GPI連接蛋白不是由于不能生成蛋白而是因為不能生成GPI，所以這種蛋白就不能存在于膜上。GPI由脂質部分和核心結構組成，不同種類GPI的脂質部分差異很大，但核心結構卻非常保守，均由1個肌醇磷脂、1個葡糖胺、3個甘露糖和1個乙醇胺按順序相連構成，一頭經肌醇磷脂上的2個脂肪酸（有的是3個）插入細胞膜脂質雙層的外層，另一頭由乙醇胺與蛋白相接。GPI生成的每一步都需1個關鍵酶。

　　近年，用病毒感染PNH的異常淋巴細胞（如用EB病毒感染B淋巴細胞）建立細胞株。與小鼠的已知缺乏GPI并且已明確GPI生成障礙發生在那一步的不同胸腺瘤細胞株[Thy-1（-）細胞株]進行融合。若融合后可以表達GPI連接蛋白，說明兩者的缺陷不同，可以互補；若融合后仍不能表達GPI連接蛋白，說明兩者的缺陷相同，所以不能互補。用這種細胞融合的方法已經在40例患者中得以證明PNH異常細胞的缺陷全都與A型Thy-1（-）細胞相同。缺乏GPI是由于生成GPI的第一步有障礙，即N-乙酰葡糖胺不能加到磷酸肌醇（PI）上去，因而不能進而再加入3個甘露糖和1個乙醇胺最后形成完整的GPI去連接蛋白。用放射性核素標記GPI的不同組分，觀察GPI的生成過程，同樣可以發現PNH異常細胞不能生成GPI是由于上述障礙。現知PNH異常細胞缺少1種蛋白，與小鼠的乙酰葡糖胺轉移酶有很大的同源性。目前，這種蛋白的cDNA和基因核苷酸序列已經弄清，稱PIG-A基因。用熒光原位雜交技術證明位于X染色體p22.1部位。研究表明，在所有已檢測的PNH患者血細胞中都發現有PIG-A基因突變而導致GPI連接蛋白的部分或全部缺失，說明PIG-A基因突變在PNH發病中有重要作用。

　　PIG-A的cDNA有1452bp，編碼484個氨基酸。PIG-A基因核苷酸序列全長17kbp以上，有6個外顯子：第1個外顯子只有23bp，編碼5′端不翻譯區；第2個外顯子有777bp，編碼5′端不翻譯區的其他部分和大約半個蛋白；第3個外顯子有133bp，編碼一部分蛋白；第4個外顯子133bp，編碼一部分蛋白；第5個外顯子207bp，編碼一部分蛋白；第6個外顯子長2316bp，編碼蛋白的其余部分和3′端不翻譯區。PIG-A基因的5′側翼583bp區內有啟動子活性。此區無TATA樣序列，有4個CAAT框、2個AP-2序列、-1個CRE序列。PIG.A基因有2個可變剪接產物，分別少347和658個核苷酸。所以正常的PIG-AmRNA的RT-PCR產物也有3個條帶，分別為1500bp、1250bp、850bp，后兩者的編碼產物皆無功能。

　　PNH的PIG-A基因突變為異質性，迄今已報道100余種基因突變，廣泛分布于多個編碼區及剪接點，沒有突變叢集區或熱點。而且，主要以小突變為主，大的突變罕見。有典型溶血癥狀的PNH與AA-PNH綜合征相比，PIG-A突變的基因圖譜無明顯不同。據Rosse等（1995）綜合11個實驗室已報道的72例患者所見的84個突變中，53個為核苷酸缺失或插入，其中42個為缺失；大約1/3（84個突變中的24個）只有1個核苷酸缺失，僅有2個突變有大段（超過100個核苷酸）缺失；核苷酸插入相對較少，5例同時有缺失和插入。缺失或插入的主要后果是移碼，在51個小缺失或（和）插入突變中45個導致過早出現終止碼，使蛋白減小，1個越過終止碼使蛋白增加32個氨基酸。還有4個缺失突變改變了外顯子/內含子剪接部位，影響PIG-AmRNA的大小和穩定性。另有1個框內缺失，由于缺少3個核苷酸使蛋白缺少了第151個氨基酸（苯丙氨酸）。所有突變中1/3（84個突變中的31個）屬點突變，1個核苷酸被另1個核苷酸替換。在這31個點突變中：18個為錯義突變，使蛋白的氨基酸序列中1個氨基酸被另1個氨基酸代替；6個為無義突變，產生1個立即終止碼；7個為剪接點突變，影響PIG-AmRNA大小和穩定性。至今沒有發現過PIG-A基因5′啟動子區或3′非翻譯區的點突變。有1例大段缺失累及啟動子區、第1個外顯子和部分第1個內含子。Kinoshita等（1995）從匯集的62例得到同樣認識，所有PNH患者均有PIG-A基因突變，突變部位隨機分布，62例中56個突變只涉及1、2個堿基變化，突變的后果以移碼最多見（占63％）。不同患者的PIG-A基因突變類型不同，在62例中只有5種突變同見于2、3個患者。若同一患者有2種異常細胞（GPI連接蛋白全無或缺少），則可能源于2種突變產生的2種異常克隆，但事實上一些患者雖有2種異常細胞卻只能查到1種突變，也有的患者只有1種GPI連接蛋白完全缺失的異常細胞，卻能查出2種突變，這些病例都需仔細檢查。Luzzatto于2000年分析了全球28篇報道的146例PNH患者的全部174個PIG-A突變，其中135個（包括大段將是PIG-A基因產物的完全失去活性，另一組中35個是錯義突變、4個是小的框內缺失，其結果是PIG-A基因產物部分功能缺失。前一組形成的細胞完全缺失GPI連接蛋白（相當于PNHⅢ型細胞），后一組形成的細胞部分缺失GPI連接蛋白（相當于PNHⅡ型細胞）。Norris等初步研究了PIG-A基因突變位點的不同對PIG-A蛋白結構和功能的影響。作者分析了18例PIG-A基因的錯義突變，發現有6例位于編碼子128～129和15l～156上，這些編碼子位于小鼠和酵母PIG-A同源基因的高度保守的區域內，因此，猜想這些編碼子可能編碼PIG-A蛋白的關鍵部分。作者用點誘變的方法，獲得具有這些編碼子突變的PIG-A的cDNA，分別轉入原核及真核表達系統，測其PIG-A蛋白的結構及功能。結果表明，編碼組氨酸128（H128）、絲氨酸129（S129）和絲氨酸155（S155）的編碼子發生錯義突變可導致PIG-A蛋白功能的部分喪失，而發生于編碼側鏈氨基酸殘基的編碼子的錯義突變對PIG-A蛋白功能無影響。提示編碼H128、S129和S155的編碼子是影響PIG-A蛋白功能的關鍵部分。

　　總而言之，PNH患者的PIG-A突變部位遍布第2～6外顯子整個編碼區的多個位置，以及一些內含子之中，沒有突變熱點。第2外顯子較長，突變發生部位也較多。突變類型多種多樣。不同患者的PIG-A突變常常不一樣，目前只發現極個別的同樣突變見于不同的患者。但是不知不同國家的患者是否可有差別，據報道，在日本20例突變中9個為堿基取代，只有1個為多堿基缺失；而在泰國的14例中只2個為堿基取代，卻有4個為多堿基缺失；歐美國家中大片段缺失較日本多見些。不知各地的致突變原是否會有不同。

　　將正常的PIG-AcDNA轉入PNH異常細胞可糾正后者不表達GPI連接蛋白的缺陷，PNH可由于PIG-A基因突變所致已能確定。然而，涉及GPI生成全過程的基因至少有12個，涉及上述第一步的基因除PIG-A外尚有PIG-C、PIG-H等。但除PIG-A外，其他基因都位于常染色體上，2個等位基因同時發生滅活突變的幾率極小。而PIG-A基因位于X染色體上，即使在女性只要產生突變的X染色體未被隨機滅活即可發病，所以至今除PIG-A基因突變外沒有發現過其它基因突變引起的PNH。

　　2、異常細胞克隆的維持和擴增：異常細胞克隆生成之后何以保持并能繼續擴增，特別是在正常造血細胞同時存在下。異常細胞如何競爭，在數量上增長到足以引起疾病表現的程度，目前尚不清楚，能想到的有以下2個方面：

　　（1）異常細胞不易凋亡，生命力較強：1997年BrodskyRA等和HorikawaK等分別報道PNH患者的異常血細胞有抵御凋亡的能力，從而用以解釋異常細胞所占比例的增長。但是次年WareRE等（1998）報道：有GPI連接蛋白的中性粒細胞與缺乏GPI連接蛋白的中性粒細胞凋亡率沒有區別；將PIG-A的cDNA導入PNH表型的B-淋巴細胞株，導入前與導入后細胞對Fas配基或X線誘導的凋亡沒有差別，說明PIG-A基因缺失與否不影響細胞凋亡。鑒于這種不同的觀察結果，PNH異常細胞是否不易凋亡尚待進一步研究，今后應著重觀察較早期的造血細胞，比較PNH患者自己的異常和正常的以及正常人的同類細胞，在生理條件下或可能發生于體內狀況下的細胞凋亡。

　　（2）異常細胞具有更強的增殖能力：給經過亞致死量照射的嚴重聯合免疫缺損癥小鼠輸注PNH患者或正常人的骨髓，7個月后，正常人骨髓消失，PNH患者骨髓仍存在。我院韓冰等2000年用流式細胞技術分選出PNH患者的CD34CD59細胞與患者本人的CD34+CD59-細胞及正常人的CD34+CD59細胞比較，結果不論是單個細胞培養還是群體細胞培養，在液體培養基中均顯示：PNH患者的CD34CD59-細胞的分裂、集落形成和擴增總數等均比本身的CD34+CD59細胞為多，而兩者又都比正常人的CD34+細胞為差。提示：PNH患者的早期造血細胞中表型異常者比表型正常者的增殖能力強，而兩者都不如正常人的相應細胞，換言之，PNH的異常細胞對自身的正常細胞而言有一定的增殖優勢，而患者的所謂正常細胞在增殖能力方面實際上不正常。但是，我院肖娟等同期用免疫磁株法分選細胞，在液體培養和半固體培養中都未能顯示PNH異常表型細胞的增殖優勢，然而，患者的正常表型與異常表型的早期造血細胞的增殖能力都遠比正常人的同類細胞差，再次得到證實。另據報道，給PNH患者進行同基因骨髓移植，假如沒經過適當預處理，病情一度緩解后，仍將復發，似乎又說明PNH克隆具有增殖優勢。然而，認為PIG-A基因失活的造血細胞不具備內在的增殖優勢的學者也可舉出一些例證：譬如，PIG-A基因失活的胚胎干細胞不能存活生長，若在早期胚胎發育期滅活PIG-A基因，成功地造成嵌合體，開始造血時只有5％的紅細胞和中性粒細胞缺乏GPI連接蛋白，其后百分數逐漸減少，最后穩定，說明這種細胞沒有繼續增殖的趨勢；又如，AratenDJ等（1999）發現多數正常人血中有缺少CD55及CD59的紅細胞和中性粒細胞，數量分別為22/100萬和8/100萬，并且也可查出PIG-A基因突變，但不發展為病。總之，PNH異常克隆是否具有內在的生長優勢尚無定論，但是總體說來PNH患者的造血細胞增殖能力（不論是正常細胞還是異常細胞）都低于正常，可以確定。

　　（3）PNH異常克隆是在骨髓正常造血功能衰減的基礎上才取得相對的生長優勢：我院李強等（1997）、肖娟等（2000）、韓冰等（2000）分別在自己的工作中發現同一現象，即PNH患者骨髓中的CD34+造血干/祖細胞比正常人少，而且其中CD59-細胞又比CD59+明顯為多，提示PNH患者的正常造血干/祖細胞數量少，異常造血干/祖細胞在數量上占有相對優勢，可以推測PNH異常克隆是在正常造血功能衰竭的基礎上才得以擴張的。2001年泰國PakdeesuwanK等也有類似觀察發現。早在1961年Dacie和Lewis等即提出在臨床上PNH與再生障礙性貧血有密切關系，以后，許多學者證實并認為兩者在發病機制上也有關聯。近年的一種觀點是PIG-A基因突變在正常人和不少情況下都可發生，但只有當正常造血功能衰竭時，才有可能發展為疾病。甚至認為必然有再障才會發生PNH，并且將注意力集中在自身免疫性再障上，提出正常造血細胞表面具有一些GPI連接蛋白，可以成為能刺激細胞殺傷性細胞（如T淋巴細胞）的抗原或協同刺激因子，從而被殺傷，而有PIG-A基因突變的細胞由于缺失GPI連接蛋白，因而可以逃避捕殺。KaradimitrisA等（2000，2001）提出：分析T細胞的所有組成成分可能發現異常，自身反應性T細胞的靶向中有GPI連接蛋白。我院王毓洲等2000～2001年的工作也發現：PNH患者外周血中T8細胞/T4細胞比例增高，帶有HLA-DR標志的活化的CD8。淋巴細胞增多；γ干擾素和IL-2對CD34+CD59+的正常造血干/祖細胞有抑制作用。支持PNH有免疫失常，并對正常造血細胞不利的說法。認為有免疫因素參與可以解釋PNH發生于一些后天性再障之后，但很少發生在先天性再障或化療藥物引起的骨髓造血衰竭之后。然而，PNH與再障的關系可能沒有這樣簡單，因為PNH的病癥不發生在再障的骨髓抑制最嚴重的時期，而往往在再障恢復之后；另外，PNH常發生在再障患者應用免疫抑制劑。ATG等取得緩解以后，而不是在自身反應性T淋巴細胞未被抑制之時。再者，PNH患者病情的起伏和穩定乃至自然緩解，都需要另求解釋。

　　（4）其他：PNH患者的血清對正常造血干/祖細胞的影響，觀察結果不一。據王毓洲2001年觀察，患者的CD59+或淋巴細胞及其培養上清液對CD34+細胞的增殖均無影響；據韓冰2000年觀察：PNH患者的骨髓成纖維細胞的集落形成能力正常，成纖維細胞的TNFα、IL-6的mRNA表達也正常；另有人觀察，患者血清中EPO及G-CSF增高，IFNγ正常。另外Nishimura等提出：FGFβ受體也是GPI連接蛋白，PNH的造血細胞由于缺乏TGF受體，所以不受TGF的增殖抑制作用。

　　總之，關于PNH的發病機制近年雖有不少研究，PIG-A基因突變和骨髓正常造血細胞增殖功能衰減是兩個重要因素，但是如何形成異常造血細胞與正常造血細胞生成和增殖的不均衡狀態，異常細胞如何在數量上取得優勢，影響異常細胞數量和PNH病情發展和變化的因素是什么，PNH如何得到自然緩解，造血微環境有無變化等，都還需要進一步研究。

　　常見并發癥

　　1、感染：PNH患者容易遭受各種感染，特別是呼吸道和泌尿道感染，感染又可誘發血紅蛋白尿發作。在中國，嚴重的感染往往是PNH患者死亡的主要原因。

　　2、血栓形成：不同部位的血栓形成在歐美的PNH病例中占23％～50％，是這些地區PNH患者的主要死亡原因。而在中國血栓形成合并癥遠比歐美為少。中國、泰國、日本的報道都不超過10％。中國病例的特點是血栓發生在單一部位者多，多發者少，淺部位血管多，累及重要臟器者少。下肢靜脈栓塞最多，其次為腦血栓形成，極個別有門靜脈或腸系膜血栓形成。而據Hillmen（1995）分析的80例患者中39％曾發生靜脈栓塞；在41處靜脈栓塞中，肝靜脈、腸系膜靜脈、大腦靜脈最多見，肺栓塞也相當多見，另外也有下腔靜脈、脾、腎靜脈栓塞，1/4在肢體深靜脈或淺靜脈。此外有6例為心肌梗死，2例為腦梗死。總體看是靜脈栓塞比動脈多，累及臟器的嚴重栓塞多。

　　3、膽石癥：PNH作為長期溶血病合并膽石癥者并不像想像的那么多。據中國報道不過4％，可能由于無癥狀，實際病例會更多些。

　　4、腎功能衰竭：PNH患者腎內有含鐵血黃素沉著，但臨床上發生腎功能損傷者并不多見。小部分病例有輕度蛋白尿和（或）血中尿素氮增高。有人認為若長期仔細觀察可發現本病患者的腎功能逐漸減低。感染或嚴重的溶血可引起急性腎功能衰竭，但經處理往往可以恢復。近年用磁共振影像分析發現，大多數PNH患者的腎皮質信號強度減弱，提示有含鐵血黃素沉著，為長期血管內溶血的結果，自身免疫溶血性貧血的患者則無。

　　5、其他：長期貧血可發生貧血性心臟病，嚴重者可致心力衰竭。個別患者有致死的嚴重出血如腦出血、消化道出血。此外，因長期應用腎上腺皮質激素發生繼發性糖尿病者也不少見。

　　轉化：在PNH患者中約有20％與再生障礙性貧血（再障）相互轉化，絕大部分為再障過程中或痊愈后經過一段時間轉為PNH。近年報道不少再障患者經抗淋巴細胞（或胸腺細胞）球蛋白（ALG，ATG）治療或其他免疫治療好轉后，有10％～31％轉為PNH。最近用檢測血細胞表面GPI連接蛋白的方法發現大約有30％再障患者的外周血或骨髓細胞中可查到具有PNH特征的細胞，提示再障患者本來就有轉變為PNH的可能性，能否轉化取決于殘存的正常造血細胞的多少和PNH克隆能否取得生長或生存優勢。很少一部分（約5％）PNH患者經過一段時間轉為再障。另有些患者同時具有PNH和再障兩者的特點。以上這些情況統稱PNH再障綜合征。在中國不同地區共479例PNH中有79例（16.5％）屬此。總的說來，再障轉為PNH的多，PNH轉為再障的少，兼有兩者特點者也不是很少。另外，個別PNH患者可轉為白血病，其中以急性髓細胞白血病為主。

　　一、癥狀

　　起病緩慢，首發癥狀為貧血為早期表現占60.3％也有少數部分患者起病較急，因急性溶血，而突然出現醬色尿，最常見慢性貧血癥狀，為乏力，頭暈，面色蒼白，心悸，氣急，耳鳴，眼發等，陣發性加重或發作性血紅蛋白尿是本病的典型癥狀，35％患者血紅蛋白尿與睡眠有關，溶血發作時可見睡眠后小便褐色與醬油，發作嚴重時少數患者可有腰酸，四肢酸痛，食欲減退，發熱，惡心嘔吐，尿不盡感，尿道疼痛。

　　二、特征

　　1、貧血：絕大多數患者有不同程度的貧血，常為中，重度，由于貧血可見面色蒼白，口唇色淡，而廓蒼白及甲床色淡，由于貧血大都是緩慢發生的，患者常有較好的適應能力，所以往往血紅蛋白雖低但仍能活動，甚至工作，此外，由于長期血管內溶血，皮膚有含鐵血黃素沉積，因而臉面及皮膚常帶暗褐色。

　　2、血紅蛋白尿：典型的血紅蛋白尿呈醬油或濃茶色，一般持續2～3天，不加處理自行消退，重者1～2周，甚至持續更長時間，有些患者的血紅蛋白尿頻繁發作，也有些患者偶然發作或數月發作1次，另有一些患者雖然尿色不深，但尿潛血持續陽性，還有約25％的患者在很長的病程或觀察期內從無發作，能引起血紅蛋白尿發作的因素有感冒或其他感染，輸血，服用鐵劑，勞累等，血紅蛋白尿發作時可有發冷發熱，腰痛，腹痛等癥，至于為何有的患者在睡眠時血紅蛋白尿加重，沒有很好的解釋，有人提出可能由于睡眠時經腸道吸收細菌脂多糖較多，激活補體所致；王毓洲2000年的觀察表明：PNH患者睡眠時血pH值無明顯改變，補體3激活產物C3d略有增加，與正常人一樣。

　　3.、出血：約1/3的PNH患者有輕度出血表現，表現為牙齦滲血，鼻腔滲血及皮膚出血點等輕中度出血，女性患者也可表現為月經過多，個別患者可有大量鼻衄，非局部原因能解釋的術后出血，人工流產后出血，柏油樣便血及眼底出血等。

　　4、黃疸：由于溶血，47％的病人在病程中有黃疸，而以黃疸為首發表現者占4％，黃疸多為輕度或中度。

　　5、肝脾腫大：多數患者沒有肝脾腫大，約1/4PNH患者只有輕度肝大，不到15％有輕度脾大。

　　6、其他：長期貧血心臟可見代償性擴大。

　　陣發性睡眠性血紅蛋白尿的發病機理尚未完全明確，因此還不知如何預防本病的發生。但已明確一些因素可誘發或加重血紅蛋白尿，因此患者應注意避免感染，尤其是上呼吸道感染；避免過分勞累或精神緊張；避免濫用藥物等。由于本病本虛，故平素應調和精神，調養身體，“正氣存內，邪不可干”，可適當練氣功、打太極拳，以提高抵抗力。

　　1、外周血：全血細胞減少，絕大多數患者有不同程度的貧血，只有很少數血紅蛋白正常，網織紅細胞常增高，但往往不像其他溶血病那樣明顯，骨髓大都增生活躍或明顯活躍，紅系增生旺盛，極個別患者有某種程度的病態造血。

　　骨髓象：由增生明顯活躍到增生不良不等，以幼紅細胞增生明顯，粒系，巨核細胞系正常，細胞內，外鐵減少或缺如。

　　血間接疸紅素增高，血清結合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高，尿含鐵血黃素陽性。

　　2、酸化血清：溶血試驗（Ham試驗）PNH病態紅細胞在pH6.4的條件下易被替代途徑激活的補體溶破，正常紅細胞則否，本試驗有較強的特異性，被中國外視為診斷PNH的主要依據，用光電比色法看溶血度，PNH大都在10％以上，本病患者中約79％本試驗陽性。

　　3、糖水溶血試驗（蔗糖溶血試驗）：本試驗敏感性高，PNH患者約88％陽性，日本學者認為是診斷本病最好的初篩試驗，糖水試驗的缺點是易出現假陽性反應。

　　4、蛇毒因子（CoF）溶血試驗：本試驗也有較強的特異性，敏感性比Ham試驗強，比糖水試驗略差，PNH患者約81％陽性。

　　5、補體溶血敏感試驗：此試驗可將PNH紅細胞分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ三型，臨床溶血輕重取決于Ⅲ型細胞的多少。

　　6、PNH異常血細胞的檢測和定量：可查出異常網織紅細胞，這是目前確立診斷最特異，最敏感且可定量的方法，此檢測骨髓細胞比外周血細胞更有意義。

　　7、直接抗人球蛋白試驗，間接抗人球蛋白試驗均陰性。

　　8、骨髓細胞培養：常可發現CFU-E，CFU-GM等的集落數比正常骨髓少。

　　9、嗜水氣單胞菌屬細菌毒素：Brodsky等報道了一種新的診斷方法利用嗜水氣單胞菌屬的細菌產生的一種毒素（Aerolysin），它能通過與GPI蛋白連接，在細胞膜上形成通道，從而溶破正常細胞將其殺死，而PNH細胞由于缺乏GPI蛋白，就不受這種毒素的作用，PNH細胞仍保持完好，此方法簡單，易行，價格低廉而又特異敏感，并且能檢出流式細胞儀無法檢出的PNH細胞，在臨床上具有廣泛的應用前景。

　　10、掃描電鏡檢查：紅細胞大都失去雙凹盤形，表現為大小不等，邊緣不整，凹凸不平。

　　11、根據臨床表現，癥狀體征選擇做X線，B超，心電圖，生化，肝腎功能等檢查。

　　食療方

　　一、方1

　　1、早餐：去油牛奶半斤，加糖半兩；蒸雞蛋羹兩個（不放油）；饅頭2兩。

　　2、午餐：無油瘦豬肉末l/2兩，面片湯2兩。

　　3、下午3時：去油牛奶半斤，加糖半兩。

　　4、晚餐：大米稠粥2兩；碎豬腰子l/2兩，燴菠菜泥2兩（無油）。

　　二、方2

　　1、早餐：小米面粥2兩；醬豆腐少許。

　　2、午餐：少油菠菜泥2兩，細掛面2兩。

　　3、下午3時：加糖濃米湯一碗。

　　一、治療

　　1、骨髓移植：根治本病在于重建正常造血組織功能，消除異常造血干/祖細胞目前認為骨髓移植是惟一可以治愈本病的方法，但是，PNH是一種良性的克隆性疾病，部分患者還有可能自愈，而骨髓移植帶有一定風險，因此，對于PNH患者是否進行骨髓移植，需考慮多方面因素才能作出決定。隨著骨髓移植技術的不斷成熟，希望能成為一種安全、有效并為多數人能接受的治療。近年進行移植的患者多是合并骨髓增生低下和反復發生嚴重血管栓塞的患者。早期的報道多數未對患者進行適當預處理而植入同基因或異基因的骨髓，結果大部分無效或復發。最近已有多篇報道先進行預處理再作異基因骨髓移植而獲成功的病例。Saso等分析了1978～1995年在國際骨髓移植登記中心匯集的57例PNH患者，48例接受了來自兄弟姐妹的HLA相合的骨髓，移植后2年的無病生存率為56％；2例接受了孿生兄弟的骨髓，分別隨診8、10年依然存活；7例接受其他來源的骨髓，其中1例移植后已存活5年。治療該病的機制是什么？AratenDJ等認為主要是以下幾個方面：①清除了PNH克隆，②提供了正常的造血干細胞，③提供強大的免疫抑制治療（如ATG、CsA等），而且，在PNH患者中，最后一點更為重要，認為它解除了對正常細胞的抑制，使PNH克隆失去了增殖優勢。常見預處理方案有環磷酰胺/TBI、氧芬胂（美法侖）/環磷酰胺等。由于骨髓移植存在一定的風險，所以從生存曲線看，做骨髓移植的患者的生存率在最早期低于單純支持治療者，但在6年后，移植的患者的遠期生存機會較大。

　　骨髓移植雖然取得了一定的療效，但畢竟風險大、供者來源困難。所以，仍需研究其他變通辦法：①利用自身的造血干/祖細胞。近年來從外周血分離早期造血干細胞的技術和方法不斷進步，自體造血干細胞的應用和凈化技術的研究，促使我們設想從PNH患者的自體外周血分離出造血干細胞，用適當方法去除異常造血干/祖細胞，擴增正常造血干/祖細胞，然后回輸，希望成為治療本病的一種低風險方法。我院肖娟等2000年的研究表明：自體的正常表型的CD34+細胞在適當條件下培養7天可擴增22.5倍，而且可以保持其多向分化潛能。但如前文所述，PNH體內的正常造血干/祖細胞除數量少外，在生存、增殖和其他生物學特性方面是否真正正常，尚待進一步研究才能付諸實踐。另外，有人發現用G-CSF動員到外周血中的CD34細胞主要是CD59-者，而非CD59者，推測可能是由于異常細胞缺乏GPI連接的某種黏附因子，因而更容易脫離基質而進入外周血。若果真如此，則又使實施本法增加了一個新問題。PrinceGM等（1995）也有利用PNH患者自身造血干/祖細胞治療本病的想法。StiffP等2000年曾報道，以自體骨髓細胞進行體外擴增，用于大劑量化療后重建造血功能，治療1例乳腺癌獲得成功，說明上述設想有可能實現。②用小移植或非清髓性造血干細胞移植。為避免移植相關性死亡，Suenaga等2001年報道1例PNH，用Cladribine、白消安（馬利蘭）、兔ATG作預處理，然后給予HLA相合兄弟的外周血造血干細胞，以環孢素A預防移植物抗宿主病，無明顯毒性反應，移植14天后，供者細胞占90％～100％并保持此水平，觀察6個月無復發。若能采用非清髓性造血干細胞移植則較理想，因為：①移植前預處理的危險性較小；②移植前后都應用治療再障的免疫抑制劑，解決了免疫失調的致病因素；③對PNH來說，不需要完全徹底地消滅異常細胞，因為根據對臨床完全緩解患者的觀察，外周血中仍可有15％以下的異常細胞，但全無疾病表現。當然，采用非清髓性造血于細胞移植治療本病尚需更多病例和更長時間的觀察。

　　2、免疫抑制劑治療：根據國外和中國經驗，單獨或聯合應用抗胸腺細胞球蛋白、抗淋巴細胞球蛋白、環孢素A等免疫抑制劑治療，對伴有骨髓增生不良的患者可有一定療效，對以溶血為主的PNH則無效或效果較差。然而，根據雙重發病機制的設想，前述免疫抑制劑的應用還是合理的。韓國ChoSG等2001年報道，給1例PNH患者用大劑量環磷酰胺預處理，然后給予同基因造血干細胞，結果緩解后12個月又復發，作者認為當初應加用抗淋巴細胞球蛋白。另有個別報道用抗胸腺細胞球蛋白治療后PNH克隆暫時減少，認為可能是抗胸腺細胞球蛋白激活補體經典途徑，使PNH細胞發生溶血而導致PNH克隆減少。

　　3、減輕溶血發作的方法：平時應注意避免易引起溶血發作的誘因如感冒、某些藥物等。針對已經發生的溶血最常用的治療是用腎上腺皮質激素，以減少或減輕正在發生的血紅蛋白尿。開始時可用潑尼松30～40mg，發作停止后劑量減半，然后逐漸繼續減量直至最小用量。許多患者無需維持量，若用潑尼松做維持治療，應用最小量。另外常用的還有維生素E，300mg/d，分3次服，但效果并不肯定。中國還有人試用防溶靈（楊梅樹根皮）、川芎嗪（阿魏酸鈉）山莨菪堿（654-2）、普魯卡因靜脈點滴等。國外有個別人試用氨苯砜、甲硝唑，然而大都沒有充分的理論依據和多家驗證，沒有公認的療效。我院曾對有持續不停的嚴重溶血而骨髓增生良好的PNH患者在頻繁輸紅細胞的同時給用小劑量苯丁酸氮芥（瘤可寧）（前蘇聯曾有人用環磷酰胺，另有人用巰嘌呤），設想能使異常造血細胞有所減少，有些患者有效；也曾試用過極小劑量的氯喹，但所試例數都很少，很難肯定說明效果。有人企圖用聯合化療的方法以去除異常造血細胞，結果病情可有一個時期的改善，但異常克隆不能徹底清除，仍不免復發，同時因為化療對正常造血細胞也有影響，可引起嚴重骨髓抑制，發生致死性的感染，應該慎行。目前也在研究抑制補體激活的新藥物，有人指出腎上腺皮質激素的作用機制之一也是抑制補體，另外有人提到肝素既可抑制補體又可防治血栓，有一箭雙雕的作用，然而需要進一步證實其真正效果。還有人用細胞工程的方法將正常細胞上的CD59轉給缺失CD59的異常細胞，可糾正其對補體的敏感，但畢竟這只能有暫時效果，新生的異常細胞仍無CD59。

　　4、貧血的治療：針對骨髓增生不良可試用司坦唑醇（康力隆）、丙酸睪酮（丙酸睪丸酮）、達那唑等。若有缺鐵的實驗室證據可給小量鐵劑（普通劑量的1/5～1/10，用量大可誘發血紅蛋白尿）。缺乏葉酸者應予補充。嚴重或發展較快的貧血可輸紅細胞或經生理鹽水洗滌的紅細胞，以免誘發血紅蛋白尿的發作。近年來還有人試用大劑量紅細胞生成素（500U/kg體重，每周3次），據說用藥半年以后有的患者有效，然而也是例數不多，不能有肯定結論。

　　5、基因治療：用反轉錄病毒載體將編碼一種跨膜CD59的基因轉入PNH病態細胞，結果跨膜CD59得以表達，可代替所缺的需GPI連接在膜上的CD59，使細胞減輕對補體的敏感性。NishimuraJ等2001年報道，以反轉錄病毒為載體，可將含PIG-A基因有效并穩定地轉入來自PNH患者的缺失PIG-A基因的多種細胞株和外周血及骨髓的單個核細胞，使其恢復GPI連接蛋白的表達，另外也可轉入外周血中的CD34細胞。提示通過基因治療使病態細胞恢復是有可能的。

　　6、并發癥的處理：感染、血管栓塞、急性腎功能衰竭等均應給于相應的處理。

　　二、預后

　　本病屬良性慢性病。多數患者長期有中、重度貧血，但其中半數仍可從事日常活動或參加適當工作。約10％患者經長時期反復后獲得緩解或達到痊愈。由于大都不能歸功于特殊治療，所以多視為自然緩解。這些患者全無任何PNH表現，沒有臨床癥狀，補體敏感試驗都陰性，受檢的部分患者中仍有少數可用流式細胞儀技術查到少量PNH異常細胞。PNH本身很少致命，主要死于并發癥，在中國首位是感染，其次是血管栓塞，還有少數死于貧血性心臟病、腦出血等。而在歐美本病的首位死因是重要器官的靜脈栓塞，其次是中樞神經系統或胃腸道的出血；另有15％的患者死于心肌梗死或腦血管意外，認為與本病無關。過去把PNH也歸入白血病前期，事實上由PNH轉為急性白血病者極少。日本報道的160例中只占2.5％，Hillmen（1995）報道長期追查的80例中無一例轉為白血病，在我院長期隨訪的182例中也沒有一例轉為急性白血病。因此，由PNH轉為白血病者雖有報道，但總體來說機會很小，實際上不宜將PNH歸入“白血病前期”。根據長期隨訪的結果分析：英國80例的估算中數生存期為10年，28％在診斷后25年仍存活，生存10年以上者中34％最后可獲緩解；我院長期隨訪的182例的估算中數生存期為15年，診斷后25～30年的存活率仍在50％以上；日本的情況也相似。由此可見，PNH實際屬于長期慢性良性病。綜合中國PNH報道資料，患者約有1/4的病程中死亡，主要原因是感染、貧血性心臟病，中樞神經出血，其中以感染過多，進一步減少并發癥所帶來的死亡，加強對癥和支持治療，提高生存質量，則有可能長期生存。

　　中國PNH約有80％是由再障性貧血轉化而來的。

　　PNH合并妊娠者易使病情加重及胎兒死亡、流產等，國外大多主張早期終止妊娠。但據我們自己的經驗，經謹慎處理可以繼續妊娠，不一定妊娠失敗或給患者帶來重大的影響。